*氏名	※性と名の間にスペース（全角）を開けてください。
*氏名（かな）	※性と名の間にスペース（全角）を開けてください。
*氏名（ローマ字）	※名、性の順に記入ください。
*生年月日	YYYY/MM/DD（記入例：1989/3/26）
*性別	男性  女性
*受験希望級	４級   ３級   ３級リスニングのみ ※受験級の併願はできません。「3級リスニングのみ」は、準3級合格者の方が対象です。
*受験希望会場	北海道   東京   愛知   滋賀   大阪   岡山   福岡   佐賀 ※大阪の受験会場は2箇所ですが、会場の決定は主催者にご一任いただきます。
*日本医学英語教育学会	会員  非会員
*社会人学生区分	社会人  学生
*職業または学部	社会人の方⇒ 医師   看護師   医師・看護師以外の医療従事者            英語教師   翻訳・通訳者   その他 　学生の方⇒ 医学部   看護学部   医療系学部   その他学部
*勤務先／学校名	※連絡先として記載されていなければ勤務先にご連絡することはありません。 　大学以外の方は「会社員」ではなくできるだけ会社名のご記入をお願いいたします。
学部・学科・学年	※社会人の方は学科または部署を、学生の方は学部・学科・学年のご記入をお願いいたします。
*受験票・試験結果の送付先	勤務先  自宅
*送付先住所	〒 住所 ※送付先が勤務先の方は、所属科まで入力してください。
*e-mail	※e-mailは試験の連絡用として重要ですので記載に誤りのないようご注意ください。 　フォームを送信すると確認メールが送信されます。
*連絡用電話番号	※メール不達時に使用します。（携帯番号推奨）
*受験料の支払方法	クレジットカード払い  郵便振替または銀行振込み

※この申込みフォームから送信される情報は暗号化により保護されます。
　また、記入された個人情報は、日本医学英語検定試験の申込み処理以外には使用いたしません。